Te veel geneeskunde

11 maart 2015 | Bron: Medisch Contact

Het klassieke voorbeeld van overdiagnostiek is de toename in schildklierkanker in de afgelopen decennia, vooral in rijke landen. In de Verenigde Staten verdrievoudigde het aantal vastgestelde gevallen tussen 1973 en 2009. Reden: steeds meer scans en echo’s bij mensen die geen symptomen van schildklierkanker vertonen. Daardoor worden vaker kleine afwijkingen gevonden, die waarschijnlijk allemaal worden behandeld. De kans om te sterven aan de ziekte, is echter niet afgenomen.

Dat te veel geneeskunde schadelijk kan zijn, is tot de meeste medici doorgedrongen. De oplossing is vooralsnog minder helder. The BMJ wijdt een reeks artikelen aan ‘Too much medicine’, en maakt veel ruimte voor overdiagnostiek: bij iemand wordt een ziekte of risicofactor vastgesteld, maar die bevinding levert hem of haar uiteindelijk geen voordeel op. Bijvoorbeeld omdat het om een tumor gaat die nooit tot problemen zal leiden; de persoon in kwestie zal mét de tumor overlijden, niet eráán. Die persoon plukt niet de vruchten van de diagnose, maar wordt wel met de mogelijke nadelen van behandeling geconfronteerd.

Overdiagnostiek en overbehandeling vormen een belangrijk thema bij borstkankerscreening. Het aantal gevonden aandoeningen neemt logischerwijs fors toe in landen waar screening is ingevoerd, ook na correctie voor hogere blootstelling aan risicofactoren. Het aantal gevallen van uitgezaaide of invasieve kanker neemt echter weinig af of blijft stabiel. In een van de artikelen in The BMJ haalt Alexandra Barratt een studie aan waaruit blijkt dat bijna één op de vijf vrouwen die door screening de diagnose borstkanker krijgt, onnodig is gediagnosticeerd. Aangezien zij vrijwel allemaal worden geopereerd, en het overgrote deel ook aanvullend wordt behandeld met bijvoorbeeld bestraling of chemotherapie, valt moeilijk te ontkennen dat screening nadelen heeft. Probleem is echter dat over de verhouding tussen overdiagnostiek en aantal voorkómen doden geen consensus is. Verschillende berekeningen, meestal uitgaand van gegevens uit observationeel onderzoek, komen uit op verschillende verhoudingen. Van twee ‘geredde’ levens per overgediagnosticeerde vrouw tot tien overbehandelde gevallen per één vrouw minder overleden aan de ziekte.

Minna Johansson e.a. halen in hun artikel over overdiagnostiek bij screening op aneurysma’s van de abdominale aorta (AAA) nog een ander aspect aan: de veranderingen die in de tijd optreden. Bij AAA’s is van belang dat mensen veel minder zijn gaan roken: en dat is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van de vaatafwijking. De gegevens die ooit de basis vormden voor screeningsprogramma’s, kloppen dus niet meer in de huidige tijd. Hetzelfde gaat op voor het veranderen van het afkappunt: bij hoeveel millimeter doorsnee luidt de alarmbel? Er gaan stemmen op om dat van 30 naar 25 mm te verlagen. Die 5 mm minder zouden voor een verdubbeling van het aantal diagnoses zorgen, en het aantal overdiagnosticeerde mannen logischerwijs ook fors doen stijgen. Mannen die allerlei complicaties kunnen oplopen bij een operatie die ze eigenlijk niet nodig hadden.

Lees verder

Lees verder op: Medisch Contact